Okiem audytora… Co z tymi niezgodnościami? [Część 2 – Identyfikacja przyczyn niezgodności – podstawowe i zaawansowane metody]

Identyfikacja przyczyn niezgodności – podstawowe i zaawansowane metody

a) podstawowym i najczęściej spotykanym sposobem identyfikacji przyczyn niezgodności jest zastanowienie się nad przyczyną i określenie jej według uznania osoby definiującej.

Zagrożenia: słabością tej metody jest subiektywne podejście osoby definiującej, która często po prostu nie posiada wystarczającej wiedzy na temat możliwych przyczyn, pozostawiona sama sobie nie bardzo wie, jak podejść do tematu bardziej kompleksowo i dogłębnie. Najczęściej definiowane przyczyny w takim wypadku to ogólnikowe:

• zmiany organizacyjne,
• brak przeszkolenia ,
• nieaktualna dokumentacja

b) bardziej skuteczną metodę stanowi definiowanie przyczyny w zespole przy pomocy „burzy mózgów”. Zawsze „co dwie głowy, to nie jedna”, czyli zaangażowanie do definiowania przyczyn niezgodności grupy osób, które związane są zawodowo z obszarem stwierdzonej niezgodności np.: dla niezgodności związanych z reklamacjami klientów najlepiej zaangażować kogoś z obszaru produkcji, jakości, inżynierii procesu czy utrzymania ruchu w zależności od struktury organizacji i rodzaju reklamacji.

Zagrożenia: w tym przypadku dalej często zdarza się, że nawet interdyscyplinarna grupa zatrzyma się na przyczynach pośrednich, nie źródłowych albo pójdzie w jednym kierunku, a przyczyny mogą znajdować się w kilku.

c) następną metodą często stosowaną w motoryzacji jest metoda „5 x dlaczego [eng. 5 Why]”, która polega na 5-cio krotnym powtórzeniu pytania „dlaczego”. Pierwszy raz pytamy o to, co było przyczyną problemu. Najczęściej jednak pierwsza odpowiedź nie dosięga przyczyn źródłowych a jedynie pośrednie, które dotyczyły analizowanego zdarzenia. Następne pytania służą do uszczegółowienia odpowiedzi i definiowania rzeczywistej przyczyny oraz określenia, jak można problemowi w przyszłości zapobiec. Po pięciu spojrzenie na sytuacje staje się jaśniejsze, co pozwoli uniknąć podobnej sytuacji w przyszłości. Oczywiście liczba 5 pytań to tylko schemat. Pytań może być mniej lub więcej niż 5. Najważniejsze jest znaleźć prawdziwą przyczynę.

Zagrożenie: czasami coraz dogłębniej analizując problem zamiast iść w kierunku przyczyny źródłowej „zbaczamy” na tematy nie do końca związane i analiza się rozprasza.

Zdefiniowany problem:

Przyczyna ………………..
Dlaczego? Przyczyna …………….
Dlaczego? Przyczyna …………….
Dlaczego? Przyczyna ………………….
Dlaczego? Przyczyna źródłowa:…………………………
Dlaczego?

d) metoda 8D, charakteryzuje się kompleksowym podejściem, kładąc nacisk na wskazanie zarówno działań korekcyjnych dla problemu jak i ustalenie przyczyn źródłowych umożliwiających trwałe wyeliminowanie niezgodności. 8D nadaje się zarówno do rozwiązywania problemów z produktem, jak i do usprawniania procesów.

Metoda składa się z ośmiu kroków, które mają pomóc grupie rozwiązującej problem osiągnięcie efektu synergii, czyli znalezienia rozwiązania bardziej efektywnego, niż gdyby członkowie grupy pracowali osobno.

Kolejne kroki w metodzie 8D są następujące:

D1. Wyznaczenie grupy osób, dysponujących odpowiednią wiedzą, które będą realizować następne etapy. Ważne, aby grupa posiadała lidera i kompetencje, oraz uprawnienia do podejmowania czasami bardzo ważnych decyzji.

D2. Opisanie problemu, najlepiej odpowiadając sobie na pytania: Kto?, Co?, Kiedy?, Gdzie?, Dlaczego? Jak?, Jak wiele? itp. Opis powinien być dokładny, jednoznaczny oraz zrozumiały.

D3. Wdrożenie i ocena skuteczności działań korekcyjnych (natychmiastowych, tymczasowych, „tamujących”).

D4. Zidentyfikowanie przyczyn źródłowych problemu („Root Cause”).
Przyczyny źródłowe często dzielone są na dwie grupy:
– przyczyny, które spowodowały wystąpienie problemu oraz
– przyczyny, które spowodowały, że problem nie został wykryty.

D5. Ustalenie działań korygujących, osób odpowiedzialnych oraz terminów realizacji.

D6. Wdrożenie i walidacja działań korygujących.

D7. Zabezpieczenie przed powtórzeniem się problemu.

D8. Gratulacje dla grupy. Ważny element, którego nie należy pomijać. Należy docenić wykonaną pracę zdając sobie sprawę z tego, że jeżeli rzeczywiście zespół wyeliminował przyczyny źródłowe powstałego problemu, to uchronił firmę przed powtórnymi kosztami, a czasem utratą reputacji wśród klientów.

Zagrożenia: metoda wymagana przez klientów w odniesieniu do reklamacji (w różnych odmianach np. G8D Forda), w przypadku problemów wewnętrznych może zająć zbyt wiele czasu, a pracownicy nie przeszkoleni lub niekompetentni mogą nie poradzić sobie z tematem.

e) zbiór narzędzi, zapewniający dogłębną analizę przyczyn źródłowych jak również wprowadzenie działań korygujących i prewencyjnych (zapobiegawczych). – diagram Ishikawy, 5W2H (Is-Is not), FTA, itd.

Narzędzia te wraz z 5xDlaczego (często stosowane jako 3x5xDlaczego) przydatne są oczywiście podczas realizacji 8D strukturyzując analizę przyczyn niezgodności.

Oczywiście wykonanie złożonych analiz zajmuje mnóstwo czasu i najczęściej stosowane jest w przypadku reklamacji klientów, a do niezgodności wewnętrznych jedną za najbardziej skutecznych metod jest połączenie dwóch narzędzi – diagramu ISHIKAWy oraz wspomnianego powyżej 5xDlaczego.

W praktyce, metody wybierane do identyfikacji przyczyn niezgodności zależą od rodzaju niezgodności, czasami nazywanego poziomem, i tak jedna z możliwości przedstawia się następująco:

– Spostrzeżenia – zaobserwowane potencjały poprawy/doskonalenia, nie poparte dowodem obiektywnym wskazującym na brak spełnienia wymagania, jedynie sugerujące obszar, w którym można wprowadzić działania polepszające obecną sytuację.
– Niezgodności stwierdzone po raz pierwszy, brak spełnienia wymagań, jednak jednostkowe, nie stanowiące zagrożenia dla klientów zewnętrznych.
– Niezgodności powtórzone, czyli takie, gdzie prawdopodobnie nie wprowadzono działań korygujących lub nie zidentyfikowano przyczyn źródłowych.
– Niezgodności ponownie powtórzone albo takie które mogłyby lub spowodowały reklamacje klientów zwane często krytycznymi.

Zarządzanie niezgodnościami

Zarządzanie niezgodnościami, to przede wszystkim ustrukturyzowany sposób ich zgłaszania oraz dokumentowania z szybką możliwością prowadzenia analiz i monitorowania postępu w ich usuwaniu. Najczęściej problem w zarządzaniu niezgodnościami tkwi w stosowanych metodach. Zgłaszane na papierze niezgodności trafiają do segregatorów pełnomocników ds. jakości i nikt poza nim często nie interesuje się ciągiem dalszym…

W dojrzałych systemach zarządzania jakością osoby zarządzające rozumieją, że sposób rozwiązywania problemów gwarantujący jak najrzadsze pojawianie ich się ponownie uwalnia czas pracy osób, które mają szansę przestać być zakładowymi strażakami, gaszącymi pożary, czyli usuwającymi skutki a nie przyczyny problemów.

Najlepszym rozwiązaniem jest zastosowanie oprogramowania które pozwoli dokumentować wszystkiego rodzaju niezgodności w ten sam sposób z możliwością ich segregacji i analizy progresu. Na rynku można znaleźć różnego rodzaju produkty, wśród których niektóre oferują takie, które łączą zarządzanie auditami, reklamacjami czy zgłoszeniami pracowników z definiowanymi działaniami korygującymi czy zapobiegawczymi oraz analizami ich przyczyn.

Rozsądnym postępowaniem przy analizach dotyczących niezgodności jest stosowanie diagramu PARETO, w celu priorytetyzacji działań systemowych.

W zarządzaniu niezgodnościami jak również potencjalnymi niezgodnościami powinno również obejmować ocenę analizy skuteczności wprowadzanych działań korygujących, czy zapobiegawczych.

Najczęściej pojawiające się błędy popełniane w obszarze definiowania i zarządzania niezgodnościami to:
• brak oceny skuteczności działań lub skuteczność oceniana zbyt wcześnie lub zbyt późno
• mylenie działań korekcyjnych z korygującymi – usuwanie skutków niezgodności zamiast ich przyczyn
• mylenie działań zapobiegawczych z doskonalącymi – zapobieganie powstawaniu potencjalnych niezgodności to nie to samo co doskonalenie, czyli działanie w momencie gdy nie ma żadnych zagrożeń ani rzeczywistych ani potencjalnych
• nieterminowość we wprowadzaniu działań wynikająca często z braku myślenia długoterminowego, czyli świadomość tego że poświęcenie większej ilości czasu na analizę przyczyn i terminowe wprowadzenie działań spowoduje, że szybciej będzie można zająć się doskonaleniem i myśleniem koncepcyjnym.
• Niewłaściwie zadedykowane niezgodności bądź działania oraz brak reakcji ze strony osób którym źle je zadedykowano.

Podsumowując, zarządzanie niezgodnościami jest procesem złożonym który tylko wówczas przyniesie zamierzone efekty, gdy będzie realizowany interdyscylinarnie i konsekwentnie z odpowiednio zadedykowanymi zasobami. Efektywność tego procesu powinna być monitorowana, a bardzo wymiernym wskaźnikiem mogą być tutaj reklamacje, szczególnie te powtórzone.

Beata Praszczyk

Team Prevent Poland

– szkolenia szukaj w kalendarzu szkoleń abcjakosci.pl